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    Step 1

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA

    Por la presente solicito a ASSA Compañía de Seguros, S.A., un seguro a término decreciente sobre la vida de la persona señalada abajo. Se autoriza por la presente al acreedor para que aumente al monto de las amortizaciones contratadas en la cuantía de la prima de este seguro. Queda entendido que el seguro no entrará en vigor hasta que esta solicitud haya sido aprobada por la Compañía y la primera prima haya sido pagada estando el propuesto asegurado en buen estado de salud.




    FM






    NoSi






    Step 2

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA





    Step 3

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA

    Preguntas sólo para mujeres


    NoSi


    NoSi

    Step 4

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA

    Alguna vez se ha diagnosticado que padece, o se le ha informado haber tenido o tratado por alguna de las siguientes enfermedades:


    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    NoSi

    Step 5

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA

    Si usted ha contestado "Sí" en algunas de las preguntas anteriores, favor contestar las siguientes preguntas




    NoSi



    Step 6

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA

    Si usted no ha sufrido ninguna enfermedad, favor indicar cuándo fue la última vez que visitó a un médico para un chequeo general





    Step 7

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA

    Información de Hospitalización del Cliente


    NoSi



    Step 8

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA


    NoSi



    NoSi

    Step 9

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA

    Autorización del paciente para suministrar datos 0 revelar información profesional:

    El infrascrito por este medio autoriza a cualquier médico o institución, o a cualquier miembro de su personal profesional, para que informen, revelen o permitan la inspección de cualquier informe, declaración, análisis, diagnóstico o registro profesional de dicho doctor, clínica, hospital o miembro del respectivo personal profesional, a ASSA Compañía de Seguros, S.A., Panamá, República de Panamá. Además renuncio, exonero y revelo al médico, clínica, hospital o cualquier miembro del personal profesional, de toda restricción impuesta por la Ley para que informen o revelen cualquier registro profesional, observación o datos confidenciales a la Compañía arriba mencionada. La información en esta solicitud se suministra para la obtención de un Seguro y es verdadera y completa a mi leal saber y entender.


    Step 10

    FORMULARIO DE PROPUESTO ASEGURADO ASSA

    Step 11

    Inicie sesión con su Email:

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